時間：周四凌晨 2:17
地點：心外科ICU
監護儀的報警聲像一根針，刺破ICU裏沉悶的空氣。
林硯從值班室的折疊床上彈起來時，意識比身體先清醒——是心室顫動的波形，那種混亂無序的鋸齒波，他在夢裏都能認出來。
他沖進病房。3床，那個白天做了瓣膜置換的老幹部，此刻正躺在病床上抽搐。不是全身抽搐，是那種細微的、只有手指和眼瞼在顫動的抽搐。
“室顫！”值班護士的聲音發緊。
“除顫器！”林硯已經撲到床邊，一把扯開患者的病號服。電極板貼上胸膛，“200焦耳，充電！”
“充電完畢！”
“所有人退開！”
按下按鈕。患者的身體彈起，又落下。監護儀屏幕上的鋸齒波停頓了一瞬，變成一條絕望的直線，然後重新恢復爲室顫波形。
“腎上腺素1毫克靜脈推注。”林硯的語速極快，但每個字都清晰，“準備第二次除顫，300焦耳。”
“林主任，血壓測不出了！”護士喊。
“繼續按壓。”
胸外按壓開始。林硯盯着監護儀，在心裏數着按壓節奏：01，02，03……30。停下，查看心律。
還是室顫。
“充電完畢！”
第二次除顫。這次之後，波形變了——變成了室速，頻率極快，但至少有了規律。
“利多卡因100毫克靜推。”林硯說，“準備起搏器。”
2:35
臨時起搏器安裝完畢。心率被強行固定在每分鍾80次，血壓漸漸回升到90/50的臨界值。
林硯摘下手套，手背上沾着一點導電糊。他走到床尾，拿起病程記錄。
“什麼時候開始出現室性早搏的？”
“大概凌晨一點半。”值班住院醫小李聲音發虛，“當時給了胺碘酮，但效果不好，早搏越來越多，然後就……”
林硯翻開化驗單。術後六小時的電解質、血氣、心肌酶譜。血鉀正常，血鎂略低，但不足以解釋這麼嚴重的室顫。
“查D-二聚體了嗎？”
“查了，正常。”
“心髒超聲呢？”
“晚上十點做過一次，心包積液不多，瓣膜功能良好。”
林硯放下記錄本。他走到床邊，再次檢查患者——瞳孔對光反射存在，四肢末梢溫暖，頸靜脈沒有怒張。
一切似乎都正常，除了那顆剛剛差點停跳的心髒。
“聯系麻醉科張主任。”林硯說，“再聯系超聲科，做急診床邊心髒超聲。”
3:10
張主任披着外套匆匆趕來時，超聲科醫生已經在做檢查了。探頭在患者胸前移動，屏幕上心髒的切面不斷變換。
“心包積液……中等量。”超聲醫生皺起眉頭，“白天術後復查時只有少量，現在增多了。”
林硯湊近屏幕。確實，心髒周圍那一圈黑色的無回聲區變寬了。
“心包填塞？”張主任問。
“還沒有。”林硯說，“但積液增加太快了。”
他盯着屏幕上的心髒。每一次收縮，右心室都有輕微的受壓變形——這是早期心包填塞的征象，很隱蔽，但逃不過他的眼睛。
“需要做心包穿刺。”他說。
“現在？”小李問。
“現在。”林硯已經轉身去準備穿刺包，“再等下去，積液繼續增加，一旦發生急性心包填塞，起搏器都救不回來。”
3:40
穿刺針進入心包腔。暗紅色的血性液體順着針管流出來。
“抽。”林硯把注射器遞給小李，“慢慢抽，別太快。”
第一管，20毫升。第二管，又是20毫升。
隨着液體抽出，監護儀上的血壓開始回升：95/60，100/65，110/70……
“患者醒了！”護士忽然說。
病床上的老幹部緩緩睜開眼睛，茫然地看着天花板，然後轉向林硯。
“我……怎麼了？”
“有點小問題，已經處理了。”林言說，“您別說話，好好休息。”
老人點點頭，閉上眼睛。眼角的皺紋很深，像刀刻出來的。
4:15
心包引流管固定好，連接引流袋。暗紅色的液體一滴一滴地積聚在袋底。
林硯洗了手，站在窗邊。窗外還是濃重的黑，只有遠處住院部大樓的輪廓亮着零星的光。
“考慮是遲發性心包出血。”張主任走過來，遞給他一杯溫水，“可能有個小血管當時沒止住，或者術後血壓升高沖開了。”
“我知道。”林硯接過水杯，沒喝，“但出血量還是偏大。我關胸前檢查過兩遍，不應該有活動性出血點。”
“醫學沒有‘應該’。”張主任拍拍他肩膀，“先觀察吧，如果引流液減少，就沒事。如果還多……”
“我知道。”林硯重復道，“就二次開胸。”
張主任走了。ICU裏重新安靜下來，只剩下監護儀規律的滴滴聲。
林硯坐在患者床邊的椅子上。他需要等，等天亮前的這最後幾個小時，看引流液的變化。
5:20
引流袋裏的液體已經積聚到150毫升。顏色還是暗紅，沒有變淡的趨勢。
林硯盯着那袋子。每一滴落下，都在他心裏敲一下。
他拿出手機，猶豫了幾秒，撥出一個號碼。
電話響了五聲，接通。
“……喂？”蘇清媛的聲音帶着濃重的睡意，但很清醒——急診醫生接電話從不需要緩沖時間。
“我，林硯。”
“知道。什麼事？”
“問你個專業問題。”林硯看着引流袋，“一個老年患者，瓣膜置換術後六小時出現遲發性心包出血，引流液不減少，但生命體征暫時穩定。如果是你，會怎麼決策？”
電話那頭沉默了三四秒。能聽到細微的翻身聲，大概是蘇清媛坐起來了。
“出血原因考慮什麼？”
“可能是小動脈出血，或者吻合口滲血。”
“出血速度？”
“每小時30毫升左右。”
“那不快。”蘇清媛說，“但問題是，不知道下面是不是藏着更猛的出血。就像你從屋頂漏雨，現在是小水滴，但可能下一秒天花板就塌了。”
這個比喻很形象。林硯嗯了一聲。
“我的建議是，”蘇清媛繼續說，“如果你不放心，就趁現在患者生命體征穩定，做二次開胸探查。總比等突然大出血了再急診開胸強。”
“但二次開胸的風險……”
“我知道。粘連、感染、止血困難。”蘇清媛頓了頓，“但你打電話給我，不就是爲了聽我說這句話嗎？”
林硯愣了一下。
“什麼意思？”
“你心裏已經有答案了。”蘇清媛說，“你只是需要有個人，用你信任的專業判斷，幫你把那個答案說出來。”
林硯握着手機，沒說話。
窗外，天色開始泛出極淡的青色。最深重的黑夜正在過去。
“謝謝。”他說。
“不客氣。”蘇清媛打了個小小的哈欠，“還有事嗎？沒有我繼續睡了，七點要交班。”
“等等。”林硯說，“你昨天說的那個有機磷化合物，孕婦血液裏檢出的那個——有沒有可能，會影響凝血功能？”
電話那頭又沉默了。這次更久。
“理論上可能。”蘇清媛的聲音完全清醒了，“某些有機溶劑會抑制血小板聚集，或者影響凝血因子。但需要實驗證實。”
“如果真是這樣，”林硯說，“那麼這個患者術後出血不止，可能不是我的技術問題。”
“患者坐過那種椅子嗎？”
“我問過家屬，說老爺子半個月前腰腿痛，去社區醫院做過理療。”林硯說，“很可能坐過。”
“血樣呢？留了嗎？”
“留了。”
“加做凝血因子全套和血小板功能檢測。”蘇清媛說，“我明天——不，今天上班後，幫你聯系檢驗科。”
“好。”
“林硯。”蘇清媛忽然叫他的名字，“如果真是椅子的問題，那就不止這一個病人了。”
“我知道。”
“而且問題可能比我們想的更嚴重。”蘇清媛說，“不只是主動脈夾層，不只是多器官衰竭，可能還有術後出血、傷口不愈合、感染難以控制……所有需要正常凝血和免疫功能的環節，都可能出問題。”
林硯看着病床上的老人。他的呼吸很平穩，在鎮靜藥物的作用下，睡得很沉。
“先處理眼前這個。”林硯說，“其他的，一步一步來。”
“嗯。”蘇清媛說，“那你決定二次開胸了？”
“決定了。”
“什麼時候？”
“現在。”
電話那頭傳來窸窣聲，像是蘇清媛下了床。
“需要我過來嗎？”她問。
林硯猶豫了。按規矩，這完全是心外科的事，急診科沒必要參與。
但他說：“如果你不忙的話。”
“急診科沒有不忙的時候。”蘇清媛說，“但我可以過來看一眼。半小時後到。”
電話掛了。
林硯收起手機，看向值班護士：“通知手術室，準備急診二次開胸。麻醉科、體外循環組全部叫起來。”
6:00
手術室。無影燈亮起，照亮患者敞開的胸膛——準確說，是白天剛剛縫合的胸骨，現在又要被重新鋸開。
林硯刷手時，蘇清媛走了進來。她穿着刷手服，外面套着參觀衣，頭發扎成緊緊的丸子頭，露出光潔的額頭。
“情況怎麼樣？”她問。
“引流液又多了50毫升。”林硯說，“決定是對的。”
蘇清媛點頭。她走到手術台旁，看着患者已經消毒鋪巾的。
“你主刀？”
“嗯。”
“我給你當助手。”
林硯看了她一眼：“你會開胸？”
“不會。”蘇清媛說得理所當然，“但我可以拉鉤，可以吸引，可以幫你盯着監護儀。至少比住院醫強點。”
旁邊的住院醫小李尷尬地摸了摸鼻子。
林硯沒反對。他伸出手：“電鋸。”
6:25
胸骨再次鋸開。這一次，分離粘連比白天困難得多——新鮮的血凝塊和組織液讓一切變得黏膩，術野不清。
林硯小心翼翼地分離。每分開一層，都有暗紅色的血涌出來。
“吸引器。”他說。
蘇清媛立刻把吸引頭遞到他手邊。她操作得很穩，吸走積血但不幹擾他的動作。
“這裏。”林硯用鑷子指着一個地方，“右心房後面的小動脈，應該就是它在出血。”
蘇清媛順着他的方向看。在心髒後方，靠近脊柱的位置，確實有一個芝麻大小的出血點，正隨着心跳一下一下地冒血。
“這麼小的地方，怎麼會出這麼多血？”
“位置太深，壓力高。”林硯說，“而且可能凝血功能確實有問題。”
他伸手：“5-0縫線。”
縫合那個出血點花了十分鍾。因爲位置刁鑽，林硯的手必須懸在一個很別扭的角度，針尖每一次穿過組織都像在走鋼絲。
縫完最後一針，他鬆了口氣。
“檢查其他地方。”
兩人一起檢查心髒表面、大血管吻合口、胸骨後方。確認沒有其他活動性出血。
“可以關胸了。”林硯說。
7:15
關胸結束。患者再次被送往ICU。
林硯和蘇清媛並排站在更衣室外的走廊裏，靠着牆。兩人都沒說話，只是看着窗外——天已經完全亮了，清晨的陽光穿過玻璃，在地板上投出菱形的光斑。
“那個出血點，”蘇清媛忽然說，“如果不是你堅持二次開胸，等到白天查房時再發現，可能就來不及了。”
“也可能它自己就止住了。”林硯說。
“但你不能賭這個‘可能’。”蘇清媛轉過頭看他，“這就是外科醫生和急診醫生的區別。你們有機會主動解決問題，我們總是被動應對。”
林硯想了想：“有道理。”
他從口袋裏掏出兩塊巧克力，遞給她一塊。
蘇清媛接過，撕開包裝：“你怎麼總有這個？”
“低血糖是外科醫生的職業病。”林硯也撕開自己的那塊，“包裏、口袋裏、辦公室抽屜裏，到處都是。”
兩人沉默地吃巧克力。很苦的黑巧克力，但能迅速補充血糖。
“那個凝血功能的檢測，”蘇清媛說，“我今天會去催結果。”
“嗯。”
“如果真是椅子的問題……”蘇清媛頓了頓，“我們可能需要收集更多證據，然後上報。”
“上報給誰？”
“疾控中心，衛計委，市場監管。”蘇清媛說，“但前提是證據確鑿。”
林硯吃完最後一點巧克力，把包裝紙捏成團。
“需要我做什麼？”
“暫時不用。”蘇清媛說，“你先處理手頭的病人。等我這邊有進展了，我會告訴你。”
她說完，轉身要走。
“蘇主任。”林硯叫住她。
蘇清媛回頭。
“謝謝。”林硯說，“今天早上。”
蘇清媛看了他兩秒，嘴角微微上揚：“不客氣。下次你請我吃頓正經飯就行，別老用巧克力打發。”
她走了。白大褂的衣角在走廊拐角一閃而過。
林硯站在原地，又站了一會兒，然後走回ICU。
病房裏，老幹部已經醒了，正在和護士說話。看見林硯進來，他努力笑了笑。
“林主任……又麻煩您了……”
“應該的。”林硯檢查了引流管和監護儀數據，“您現在感覺怎麼樣？”
“就是……傷口有點疼。”
“正常，會慢慢好起來的。”
林硯交代完注意事項，走出病房。走廊裏，早班的醫生護士已經開始忙碌，推着治療車，拿着病歷夾，腳步聲匆匆。
他回到辦公室，打開電腦。今天的手術排班表已經更新：上午九點，一台冠狀動脈搭橋；下午兩點，一台先天性心髒病矯治。
還有兩個會：上午十一點的死亡病例討論，下午四點的科室質控會。
他泡了杯濃茶，坐下，開始看第一台手術的影像資料。
茶杯上的熱氣嫋嫋上升，在晨光裏變成透明的霧。
窗外，醫院蘇醒的喧譁聲遠遠傳來——救護車的鳴笛，家屬的交談，推車的軲轆聲。
